Hvað er nárakviðslit og er hægt að lækna það?

Nafn þitt

Netfang þitt

Netfang móttakanda

Ruslpóstvörn =

Svar

Hvað er nárakviðslit og er hægt að lækna það?
Nárakviðslit eru algengust kviðslita. Um 90% sjúklinganna eru karlmenn en þriðjungur karla greinist einhvern tíma á ævinni með slíkt kviðslit. Algengast er að kviðslit greinist hjá börnum og eftir miðjan aldur, oftast vegna fyrirferðar og verkja á nárasvæði en í einstaka tilfellum í kjölfar garnastíflu. Skurðaðgerð er eina læknandi meðferðin við nárakviðsliti og er hún ein algengasta aðgerð sem framkvæmd er.

Kviðslit (hernia) er útbungun á lífhimnu, lífhimnufitu eða kviðarholslíffæri í gegnum meðfædd eða áunnin göt á kviðveggnum. Algengustu kviðslitin eru nárahaular (groin hernia), naflakviðslit (umbilical hernia) og kviðslit í öri (incisional hernia). Nárahaular skiptast í tvennt; eiginleg nárakviðslit (inguinal hernia) og læriskviðslit (femoral hernia) en þau síðarnefndu eru aðeins 4% nárahaula og hlutfallslega miklu algengari hjá konum.^[1] Nárakviðslitum er síðan skipt í tvennt: miðlæg og hliðlæg kviðslit. Hjá körlum eru hliðlæg kviðslit tvisvar sinnum algengari en miðlæg (60% miðað við 30%),^[2] en hjá konum er hlutfall hliðlægra kviðslita svipað og hjá körlum (60%), 15% eru miðlæg og 30% læriskviðslit.^[3] Talið er að í kringum þriðjungur karlmanna og 3-5% kvenna fái nárahaula einhvern tíma á ævinni.^[4] Hliðlæg nárakviðslit eru algengust hjá börnum og körlum upp að þrítugu en eftir sextugt eru miðlæg kviðslit algengari.^[5]

Þrátt fyrir að meingerð miðlægra og hliðlægra nárakviðslita sé ólík er orsökin í báðum tilvikum rakin til veikleika í bandvef kviðveggjarins, nánar tiltekið í byggingu kollagens.^[6] Kollagen I er sterkt og er að finna í sinum og sinafellum en kollagen III er hins vegar mun veikbyggðara. Hjá sjúklingum með nárakviðslit er hlutfall kollagens I og III í bandvef lágt og með hækkandi aldri eykst hlutfall kollagens III.^[7] Reykingafólk er einnig í aukinni áhættu á að fá nárakviðslit en talið er að efni í reyknum veiki kollagen kviðveggjarins.^[8]

Kviðslit eru mjög algeng hjá sjúklingum með ættgenga bandvefssjúkdóma eins og í heilkennum Marfans (allt að 32%) og Ehlers-Danlos (allt að 25%).^[9] Nánustu ættingjar sjúklinga sem greinst hafa með kviðslit eru einnig í aukinni áhættu á að fá kviðslit sem bendir til að erfðagalli sé að hluta til orsakavaldur. Nýleg rannsókn sýndi að stökkbreytingar í fjórum genum, sem hafa með kollagensamsetningu og -niðurbrot að gera, voru algengari í sýnum frá sjúklingum með nárakviðslit.^[10] Loks er talið að aukið álag eins og hjá íþróttamönnum og þeim sem vinna erfiðisvinnu auki líkur á nárakviðsliti.^[11]

Fyrsta einkenni nárahauls er oftast verkjalaus fyrirferð á nárasvæði. Skyndilegur stingandi verkur á nárasvæðinu getur þó einnig komið fyrir og er þá oftast vegna líkamlegrar áreynslu eða rembings. Seyðingsverkur er þó algengari og leiðir oft niður í pung eða skapabarma. Oftast hverfur fyrirferðin þegar sjúklingurinn leggst á bakið þar sem innihaldið í haulnum rennur aftur inn í kviðarholið.^[12] Þegar það gerist ekki er talað um innklemmdan nárahaul og er það sjaldnast brátt ástand en getur þó valdið garnastíflu. Þá eru einkennin hviðukenndir kviðverkir, þaninn kviður, ógleði, uppköst og hægðatregða. Hjá sjúklingum með læriskviðslit er garnastífla þó mun algengari og er fyrsta einkenni hjá þriðjungi sjúklinga.^[13] Skerðist blóðflæði til garnar í innklemmdum nárahaul kallast það kreppuhaull (strangulated hernia), en þá er hætta á lífshættulegu drepi í görninni. Líkur á kreppuhaul eru taldar vera á bilinu 0,3-2,8% á ári fyrir nárakviðslit en er allt að 45% á ári fyrir læriskviðslit^[14] og er dánarhlutfall sjúklinga með kreppuhaul allt að 30%.^[15]

Nákvæm sjúkrasaga og skoðun á sjúklingi með óljósan náraverk er mikilvæg til greiningar en fjölmargir sjúkdómar geta valdið fyrirferð eða verkjum á nárasvæði. Mikilvægt er að hafa í huga að kviðslit getur verið til staðar án þess að það skýri óþægindi sjúklings.

Við óljósa verki á nárasvæði, er ómskoðun yfirleitt fyrsta rannsóknin sem gerð er og á það við hvort sem fyrirferð þreifast eða ekki. Einnig má fá tölvusneiðmynd af nárasvæði. Segulómun af nárasvæði er næmari en tölvusneiðmynd og getur einnig reynst vel til að greina bólgur í vöðva og sinafestum.^[16][17] Í völdum tilvikum er gerð kviðslitsmyndataka (herniography). Þetta er bæði næm og sértæk rannsókn en þar sem gat getur komið á garnir er aðeins gripið til hennar þegar aðrar rannsóknir hafa verið reyndar.^[18]

Skurðaðgerð er eina læknandi meðferðin við nárahaulum og er sjúklingum með einkenni þess næstum alltaf ráðlagt að fara í aðgerð.^[19] Hjá háöldruðum einstaklingum eða þeim sem ekki er treyst í aðgerð, er stundum gripið til haulbeltis sem er gjörð sem heldur kviðslitinu inni. Þetta þykir hins vegar ekki jafn góð meðferð og skurðaðgerð og fyrirbyggir síður kreppuhaul.^[20]

Ítalski skurðlæknirinn Eduardo Bassini (1844-1924) lýsti fyrstu aðgerðinni sem markaði upphaf nútíma nárakviðslitsaðgerða árið 1877.^[21] Síðan þá hefur ýmsum aðgerðum verið lýst sem allar eiga það sameiginlegt að reynt er að styrkja bakvegg nárans með einhverjum hætti. Tegundir aðgerða á síðustu öld voru margar en vandamálið var há tíðni endurtekinna kviðslita í flestum rannsóknum.^[22][23] Í byrjun 10. áratugarins urðu miklar breytingar á meðferð nárakviðslita á Vesturlöndum. Eftir að farið var að nota nælonnet til að styrkja bakvegg nárans^[24] hafa rannsóknir sýnt að með því að nota net má lækka tíðni endurtekinna kviðslita um 50-75%.^[25] Því eru í dag allt að 98% nárakviðslitsaðgerða á Vesturlöndum gerðar með neti. ^[26][27] Aðgerðir með neti er bæði hægt að gera með opnum skurði eða með holsjáraðgerð.

Við endurtekið kviðslit er mælt með að nota aðra aðferð en við fyrstu aðgerðina, það er holsjáraðgerð ef fyrri aðgerð var gerð opin og öfugt. Opnar netaðgerðir er hægt að framkvæma í staðdeyfingu, enda talið áhættuminna fyrir sjúklinginn,^[28] en í Svíþjóð eru samt sem áður 80% þessara aðgerða gerðar í svæfingu.^[29] Einnig má gera aðgerðirnar í mænudeyfingu með góðum árangri.^[30] Eftir aðgerðina er mælst til þess að sjúklingar forðist áreynslu og lyfti ekki þungu í tvær til þrjár vikur eftir aðgerð. Að öðru leyti er sjúklingum ráðlagt að gera það sem þeir treysta sér til^[31] og er veikindaleyfi oftast ein til tvær vikur.^[32]

Endurtekin kviðslit eru helsta vandamálið eftir nárakviðslitsaðgerð en með tilkomu netaðgerða hefur tíðni enduraðgerða lækkað úr 16,4% niður í 9%.^{[33][34] [35]} Langvarandi verkir og óþægindi eftir aðgerð er algengt vandamál^[36][37] og er algengara hjá ungum sjúklingum og sjúklingum sem eru með mikla verki á nárasvæði fyrir aðgerð.^[38][39][40] Dofi á aðgerðarsvæði er vel þekktur eftir opnar aðgerðir en þarfnast yfirleitt ekki sérstakrar meðferðar. Langvarandi verkir eða brennandi tilfinning benda hins vegar til taugahvotar vegna áverka eða klemmu á taug. Stundum er hægt að nota deyfingu til að greina hvaða taug það er sem veldur óþægindum og er þá hægt að skera viðkomandi taug í sundur með aðgerð. Í einstaka tilvikum getur þurft að fjarlægja net ef um langvinna verki er að ræða.

Tilvísanir:

1. ^ Rutkow IM. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin North Am 2003; 83: 1045-51, v–vi.
2. ^ Bergman S, Feldman L. 28 Inguinal hernia repair. In: . ACS Surgery: Principles and Practice. BC Decker Inc 2009: 1–22.
3. ^ Kark AE, Kurzer M. Groin hernias in women. Hernia 2008; 12: 267-70.
4. ^ Primatesta P, Goldacre MJ. Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemiol 1996; 25: 835-9.
5. ^ Conner WT, Peacock EE Jr. Some studies on the etiology of inguinal hernia. Am J Surg 1973; 126: 732-5.
6. ^ Harrison B, Sanniec K, Janis JE. Collagenopathies — Implications for Abdominal Wall Reconstruction: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016; 4.
7. ^ Pans A, Pierard GE, Albert A, Desaive C. Adult groin hernias: new insight into their biomechanical characteristics. Eur J Clin Invest 1997; 27: 863-8.
8. ^ Jorgensen LN, Kallehave F, Christensen E, Siana JE, Gottrup F. Less collagen production in smokers. Surgery 1998; 123: 450-5.
9. ^ Harrison B, Sanniec K, Janis JE. Collagenopathies— Implications for Abdominal Wall Reconstruction: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016; 4.
10. ^ Jorgenson E, Makki N, Shen L, Chen DC, Tian C, Eckalbar WL, et al. A genome-wide association study identifies four novel susceptibility loci underlying inguinal hernia. Nat Commun 2015; 6.
11. ^ Smedberg SG, Broome AE, Gullmo A, Roos H. Herniography in athletes with groin pain. Am J Surg 1985; 149: 378-82.
12. ^ Smedberg S, Spangen L. Occult hernias in the male patient. In: Abdominal wall hernias. Springer-Verlag, New York 2001; 116-21.
13. ^ Dahlstrand U, Wollert S, Nordin P, Sandblom G, Gunnarsson U. Emergency femoral hernia repair: a study based on a national register. Ann Surg 2009; 249: 672-6.
14. ^ Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Risk of strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991; 78: 1171–3.
15. ^ Sosa J, Gardner B. Management of patients diagnosed as acute intestinal obstruction secondary to adhesions. Am Surg 1993; 59: 125-8.
16. ^ Miller J, Cho J, Michael MJ, Saouaf R, Towfigh S. Role of imaging in the diagnosis of occult hernias. JAMA Surg 2014; 149: 1077-80.
17. ^ Hamlin JA. Imaging Hernias of the Abdominal Wall. In: Abdominal wall hernias. Springer-Verlag, New York 2001.
18. ^ Robinson A, Light D, Kasim A, Nice C. A systematic review and meta-analysis of the role of radiology in the diagnosis of occult inguinal hernia. Surg Endosc 2013; 27: 11-8.
19. ^ Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G. Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994; 344: 375-9.
20. ^ Law NW, Trapnell JE. Does a truss benefit a patient with inguinal hernia? BMJ 1992; 304: 1092.
21. ^ Bassini E. Sulla cura behandlung des leistenbruches. Arc Soc Ital Chir 1887; 379-85.
22. ^ Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G. Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994; 344: 375-9.
23. ^ Berndsen FH, Sevonius D. [Too many cases of recurrences after inguinal hernia surgery. New surgical methods and better follow-up should remove the shortages]. Lakartidningen 1998; 95: 2589-92.
24. ^ Grant AM. Open mesh versus non-mesh repair of groin hernia: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data [corrected]. Hernia 2002; 6: 130-6.
25. ^ Grant AM. Open mesh versus non-mesh repair of groin hernia: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data [corrected]. Hernia 2002; 6: 130-6.
26. ^ svensktbrackregister.se - september 2018.
27. ^ herniedatabasen.dk – september 2018.
28. ^ Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009; 13: 343-403.
29. ^ svensktbrackregister.se - september 2018.
30. ^ Donmez T, Erdem VM, Sunamak O, Erdem DA, Avaroglu HI. Laparoscopic total extraperitoneal repair under spinal anesthesia versus general anesthesia: a randomized prospective study. Ther Clin Risk Manag 2016; 12: 1599-608.
31. ^ Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009; 13: 343-403.
32. ^ Eklund A, Rudberg C, Smedberg S, Enander LK, Leijonmarck CE, Osterberg J, et al. Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2006; 93: 1060-8.
33. ^ svensktbrackregister.se - september 2018.
34. ^ Burcharth J, Andresen K, Pommergaard H-C, Bisgaard T, Rosenberg J. Recurrence patterns of direct and indirect inguinal hernias in a nationwide population in Denmark. Surgery 2014; 155: 173-7.
35. ^ Köckerling F, Stechemesser B, Hukauf M, Kuthe A, SchugPass C. TEP versus Lichtenstein: Which technique is better for the repair of primary unilateral inguinal hernias in men? Surg Endosc 2016; 30: 3304-13.
36. ^ McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochr Datab Syst Rev 2003; CD001785.
37. ^ Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R Jr, Dunlop D, Gibbs J, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004; 350: 1819-27.
38. ^ McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochr Datab Syst Rev 2003; CD001785.
39. ^ Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R Jr, Dunlop D, Gibbs J, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004; 350: 1819-27.
40. ^ Eklund A, Montgomery A, Bergkvist L, Rudberg C. Chronic pain 5 years after randomized comparison of laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg 2010; 97: 600-8.

Mynd:

• Fyrri mynd: Blausen 0560 InguinalHernia.png - Wikimedia Commons. Birt undir Creative Commons Attribution 3.0 Unported (CC BY 3.0) leyfi. (Sótt 24.9.2020).
• Seinni mynd: Fengin úr grein í Læknablaðinu - sjá hér fyrir neðan.

---

Þetta svar er töluvert stytt útgáfa af greininni Nárakviðslit – yfirlitsgrein sem birtist í Læknablaðinu 2019/105 og birt hér með leyfi höfunda. Áhugasamir eru hvattir að kynna sér umfjöllunina í heild.

Spurningu Andreu er hér svarað að hluta....