Hvað er ósæðalokuþrengsl og hvaða nýjungar eru í meðferð?

Nafn þitt

Netfang þitt

Netfang móttakanda

Ruslpóstvörn =

Svar

Hvað er ósæðalokuþrengsl og hvaða nýjungar eru í meðferð?
Ósæðarlokuþrengsl eru algengasti hjartalokusjúkdómurinn á Vesturlöndum og þriðji algengasti hjarta- og æðasjúkdómurinn á eftir háþrýstingi og kransæðasjúkdómi.^[1] Á Íslandi er algengi ósæðarlokuþrengsla samkvæmt hjartaómun 4,3% hjá einstaklingum yfir sjötugt en samhliða hækkandi aldri þjóðar má gera ráð fyrir að fjöldi þessara sjúklinga tvöfaldist á næstu 20 árum.^[2] Meðal helstu einkenna eru mæði og önnur einkenni hjartabilunar, yfirlið og hjartaöng.^[3] Væg þrengsl valda yfirleitt óverulegum einkennum en þegar flæði skerðist yfir lokuna koma einkenni fram og versna oft hratt. Talið er að án meðferðar sé dánartíðni ósæðarlokuþrengsla allt að 50% innan árs eftir að einkenni koma fram.^[4]

Hefðbundin meðferð við alvarlegum ósæðarlokuþrengslum hefur um áratuga skeið verið opin ósæðarlokuskiptaaðgerð (e. surgical aortic valve replacement, SAVR). Fjöldi rannsókna hefur sýnt góðan árangur aðgerðanna, meðal annars eins árs lifun yfir 90%.^[5] Engu að síður eru ósæðarlokuskipti stór skurðaðgerð þar sem tíðni fylgikvilla er talsverð. Dánartíðni innan 30 daga eftir ósæðarlokuskipti á Íslandi er 5,4% í nýlegri rannsókn, og er hún enn hærri hjá eldri sjúklingum með undirliggjandi sjúkdóma.^[6] Í evrópskri rannsókn frá 2005 voru 33% aldraðra með alvarleg ósæðarlokuþrengsl ekki taldir skurðtækir vegna áhættu við aðgerð og því ekki teknir í ósæðarlokuskipti.^[7]

Árið 2002 var framkvæmd í tilraunaskyni ný aðgerð við ósæðarlokuþrengslum, svokölluð ósæðarlokuísetning með þræðingartækni, eða TAVI-aðgerð (e. transcatheter aortic valve implantation). Í þessum aðgerðum er lokunni komið fyrir með þræðingartækni, oftast í gegnum lærisslagæð. TAVI-lokur voru síðan þróaðar frekar og upp úr 2007 hófst markaðssetning á þeim en þá einkum í tengslum við alþjóðlegar rannsóknir. Í kringum árið 2012 var markaðssetning orðin almennari og hefur þróun TAVI-aðgerða verið hröð á seinustu árum og mikil aukning í fjölda aðgerða.^[8]

Í fyrstu var TAVI-aðgerð aðeins gerð á sjúklingum með frábendingu fyrir opinni ósæðarlokuskiptaaðgerð; til dæmis vegna hás aldurs, annarra sjúkdóma eða sögu um fyrri hjartaaðgerð.^[9][10] Þetta var gert eftir að PARTNER-rannsóknin sýndi fram á betri árangur TAVI-aðgerðar í samanburði við lyfjameðferð eingöngu hjá þessum sjúklingahópi. Rannsóknir hafa síðan beinst að fleiri sjúklingahópum en þeim sem eru í mikilli áhættu við opna aðgerð og taldir óskurðtækir^[11][12][13] yfir í sjúklinga í meðal áhættu^[14], og á síðustu árum einnig þá sem teljast í lítilli áhættu.^[15][16][17] Þar sem TAVI-aðgerðir eru tiltölulega nýjar af nálinni eru langtímarannsóknir á árangri þeirra fáar en þær sem birst hafa benda til þess að árangur af þeim sé sambærilegur við opna aðgerð eftir 5 ár.^[18]

Á Íslandi var fyrsta TAVI-aðgerðin gerð í janúar 2012 en síðastliðin ár hafa 30-40 aðgerðir verið gerðar árlega.^[19] Í fyrstu 50 tilfellunum voru sjúklingarnir svæfðir en frá því í maí 2016 hefur eingöngu verið beitt slævingu. Aðgerðin er framkvæmd af tveimur hjartalæknum með aðstoð hjartaþræðingarteymis, svæfingalæknis og svæfingahjúkrunarfræðings. Í öllum tilvikum var lokan þrædd í gegnum ástungu á lærisslagæð, nema í eitt skipti í vinstri viðbeinsslagæð (e. subclavian artery). Stífur vír er síðan lagður frá lærisslagæð inn í vinstri slegil og samanþjöppuð lokan í hulstri, dregin eftir vírnum og komið fyrir á sínum stað í ósæðarlokubaug. Þegar hulstrið er dregið til baka opnast lokan og þenst út inn í ósæðarloku sjúklings. Lokublöðin, sem eru saumuð á málmnet lokunnar, eru gerð úr gollurshúsi svína. Gervilokan situr heldur ofar en upprunaleg loka sjúklingsins (supravalvular-lega).

---

Þetta svar er hluti af greininni Ábendingar og árangur ósæðarlokuísetningar með þræðingartækni (TAVI) á Íslandi sem birtist í Læknablaðinu (2021/107). Í greininni er komist að þeirri niðurstöðu að árangur TAVI-aðgerða hér á landi sé mjög góður, ekki síst þegar litið er til lágrar 30 daga dánartíðni og heildarlifunar sem var sambærileg og hjá viðmiðunarþýði. Auk þess var tíðni alvarlegra fylgikvilla lág. Áhugasamir eru hvattir til að kynna sér greinina í heild sinni.

Tilvísanir:

1. ^ Clavel MA, Pibarot P. A Decade of Revolutions in Calcific Aortic Stenosis. Cardiol Clin 2020; 38: xiii-xiv
2. ^ Danielsen R, Aspelund T, Harris TB, o.fl. The prevalence of aortic stenosis in the elderly in Iceland and predictions for the coming decades: The AGES–Reykjavík study. Int J Cardiol 2014; 176: 916-22
3. ^ Carabello BA, Paulus WJ. Aortic stenosis. Lancet 2009; 373: 956-66
4. ^ Varadarajan P, Kapoor N, Bansal R, o.fl. Survival in elderly patients with severe aortic stenosis is dramatically improved by aortic valve replacement: results from a cohort of 277 patients aged ?80 years?. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 722-7
5. ^ Viktorsson SA, Helgason D, Orrason AW, et al. Favorable Survival after Aortic Valve Replacement Compared to the General Population. J Heart Valve Dis 2016; 25: 8-13.
6. ^ Viktorsson SA, Vidisson KO, Gunnarsdottir AG, et al. Improved long-term outcome of surgical AVR for AS: Results from a population-based cohort. J Cardiac Surg 2019; 34: 1235-42.
7. ^ Iung B, Cachier AS, Baron G, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005; 26: 2714-20
8. ^ Durko AP, Osnabrugge RL, Van Mieghem NM, o.fl. Annual number of candidates for transcatheter aortic valve implantation per country: current estimates and future projections. Eur Heart J 2018; 39: 2635-42.
9. ^ Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-607.
10. ^ Smith CR, Leon MB, Mack MJ, o.fl. Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients. N Engl J Med 2011; 364: 2187-98.
11. ^ Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-607.
12. ^ Smith CR, Leon MB, Mack MJ, o.fl. Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients. N Engl J Med 2011; 364: 2187-98.
13. ^ Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, o.fl. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Prosthesis. N Engl J Med 2014; 370: 1790-8.
14. ^ Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, o.fl. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients.N Engl J Med 2017; 376: 1321-31.
15. ^ Thyregod HGH, Ihlemann N, Jørgensen TH, et al. Five-Year Clinical and Echocardiographic Outcomes From the NOTION Randomized Clinical Trial in Patients at Lower Surgical Risk. Circulation 2019; 139: 2714-23.
16. ^ Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, o.fl. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a SelfExpanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019; 380: 1706-15.
17. ^ Rogers T, Thourani VH, Waksman R. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Intermediate- and Low-Risk Patients. J Am Heart Ass 2018; 7: e007147
18. ^ Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, et al. Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2020; 382: 799-809.
19. ^ Guðmundsdóttir IJ. TAVI aðgerðir - Ósæðarlokuísetning með þræðingartækni. Reynslan á Íslandi og alþjóðleg þróun. Læknablaðið 2017; 103: 221.

Myndir:

• Diagram of the human heart (cropped).svg - Wikimedia Commons. Íslenskur texti settur inn af ritstjórn Vísindavefsins. Birt undir CC BY-SA 3.0 leyfi. (Sótt 23.3.2021).
• Myval.com. Íslenskur texti settur inn af ritstjórn Vísindavefsins. (Sótt 7.4.2021).

Spurningu Kolbrúnar er hér svarað að hluta....